不符合條款,重疾險(xiǎn)會(huì)賠付嗎?

整個(gè)事情是這樣的--

張先生在2016年12月投保了中英人壽的愛(ài)相隨重大疾病保險(xiǎn),保額6萬(wàn).

2019年5月21日,張先生開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、胸痛,反復(fù)發(fā)作,到醫(yī)院確診為急性冠脈綜合征,冠脈重度狹窄.

住院治療6天,做了冠狀造影術(shù)及支架植入術(shù),植入支架三枚.

隨后向中英人壽申請(qǐng)理賠,被拒.

為什么拒賠呢?中英給出的理由是:張先生所做的手術(shù)是冠狀動(dòng)脈支架手術(shù),不符合保險(xiǎn)合同約定的輕癥所做的搭橋手術(shù)(要求微創(chuàng)開(kāi)胸).

(條款原文)

這個(gè)案件最后是判定保險(xiǎn)公司需要賠付,判決評(píng)析很值得一看:

對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)講,治療時(shí),往往會(huì)結(jié)合自身身體狀況選擇具有創(chuàng)傷性小,風(fēng)險(xiǎn)較小、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式使自己所患疾病達(dá)到有效治療,而不會(huì)想到為了得到保險(xiǎn)金而采用保險(xiǎn)公司限定的治療方式.

愛(ài)相隨重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間往往較長(zhǎng),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,許多原先需開(kāi)胸或開(kāi)腹的治療方式已被先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或治療方式所取代,因此,愛(ài)相隨重疾險(xiǎn)治療方式的選擇不符合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展規(guī)律.

綜上,被告提供的格式條款中關(guān)于必需實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸而采取的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的約定無(wú)效.原告依據(jù)《中英人壽愛(ài)相隨重大疾病保險(xiǎn)》要求被告支付1.2萬(wàn)元保險(xiǎn)金的請(qǐng)求,于法有據(jù),應(yīng)予支持.

大致意思就是,醫(yī)療技術(shù)會(huì)進(jìn)步,被保人選擇更先進(jìn)、風(fēng)險(xiǎn)更小的治療方法來(lái)治療疾病是合理的.所以保險(xiǎn)公司不能以不符合約定的治療方式為由來(lái)拒賠.

有的朋友可能擔(dān)心這只是個(gè)個(gè)例,小七專門去找了最新版,也就是19年12月實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》.其中第23條也做了相關(guān)規(guī)定:

所以我們?cè)僖膊挥脫?dān)心,現(xiàn)行的醫(yī)療手段和條款有偏差的問(wèn)題啦!

隨著保險(xiǎn)業(yè)逐步規(guī)范,相信以后通過(guò)保險(xiǎn)受益的人,會(huì)越來(lái)越多.