50萬(wàn)元的醫(yī)保藥,為何讓患者自費(fèi)?

不少人看到報(bào)道后,紛紛大罵醫(yī)院和醫(yī)生黑心.

其實(shí),大家可能都誤會(huì)了.

1、糾紛始末

小張的父親患有慢性肺源性心臟病,在無(wú)錫某醫(yī)院進(jìn)行了肺移植手術(shù),手術(shù)做的很成功.

可惜,半年后張父發(fā)生肺部感染,需要使用兩種昂貴的特效藥--抗生素"鋒衛(wèi)靈"和"人血白蛋白".

鋒衛(wèi)靈

醫(yī)生讓家屬去醫(yī)院的一樓的藥房購(gòu)買(mǎi),前后累計(jì)自費(fèi)50多萬(wàn)元.

小張一家覺(jué)得花費(fèi)太高,于是開(kāi)始尋找替代藥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)之前購(gòu)買(mǎi)的自費(fèi)藥,包括"鋒衛(wèi)靈"、"人血白蛋白",都在醫(yī)保目錄內(nèi),理論上是可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的.

小張質(zhì)問(wèn)院方,院方給出的理由是,醫(yī)院沒(méi)有引進(jìn)這種藥,所以只能自費(fèi),而且江蘇省其它醫(yī)院也沒(méi)有引進(jìn).

小張不理解,于是向省衛(wèi)健委舉報(bào)醫(yī)院.

后來(lái),醫(yī)生提議他把"人血白蛋白"改成"雞蛋白","鋒衛(wèi)靈"改成普通抗生素阿莫西林,以此降低他們家的醫(yī)療費(fèi)用.

人血白蛋白

沒(méi)想到換藥后張父病情開(kāi)始惡化,不到一個(gè)月就去世了.

一氣之下,小張將醫(yī)院告上法庭,要求醫(yī)院退還之前醫(yī)保本可以報(bào)銷(xiāo)的部分醫(yī)藥費(fèi).

2、為什么醫(yī)保目錄內(nèi)的藥要自費(fèi)?

為什么在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品還需要患者自費(fèi)?為什么醫(yī)院不引進(jìn)呢?真的是醫(yī)院和醫(yī)生黑心嗎?

并不是,無(wú)論是醫(yī)生還是醫(yī)院,都是有苦衷的.

問(wèn)題的根源在于,我國(guó)的醫(yī)療保障水平并沒(méi)有達(dá)到人人都能用上高價(jià)藥的水平,哪怕這些藥納入醫(yī)保范圍內(nèi).

01醫(yī)保基金額度有限

我國(guó)的醫(yī)保基金來(lái)源于個(gè)人和集體繳納、國(guó)家補(bǔ)助,采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制,用當(dāng)年交的錢(qián)來(lái)看當(dāng)年的病.

大家醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的錢(qián),都是來(lái)源于醫(yī)?；疬@個(gè)大池子.盡管中國(guó)的醫(yī)?；鹂偭魁嫶?但中國(guó)的人口同樣龐大.

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的報(bào)告,2020年全國(guó)參保人數(shù)達(dá)13.6億人,醫(yī)?？偸杖霝?.4萬(wàn)億元,平均到每個(gè)人身上也不到2千.

像抗癌藥之類(lèi)的高價(jià)藥納入醫(yī)保,實(shí)際上是增加了醫(yī)保開(kāi)支,但是醫(yī)保收入并沒(méi)有隨著增加.

醫(yī)保局每年都會(huì)給醫(yī)院規(guī)定醫(yī)保額度,如果超出額度,醫(yī)院需要自己承擔(dān).

但是抗癌藥太貴,如果引進(jìn),就會(huì)擠占其它普通常見(jiàn)的藥品額度,而在同樣花費(fèi)的情況下這類(lèi)藥品可以滿(mǎn)足更多人的需求.

02 醫(yī)院引進(jìn)藥品成本高

醫(yī)改后,公立醫(yī)院的藥品都是零加成,進(jìn)價(jià)多少就按照多少出售,但是藥品的運(yùn)輸儲(chǔ)存等費(fèi)用,醫(yī)院需要自己承擔(dān).

像"鋒衛(wèi)靈"這種藥品,存儲(chǔ)成本高,又是針對(duì)特定細(xì)菌嚴(yán)重感染的藥品,臨床上并不常用,引進(jìn)不僅占用醫(yī)院資金,要是用不上過(guò)期報(bào)廢更是損失巨大.

所以醫(yī)院往往不樂(lè)意進(jìn)這類(lèi)藥品,更多的是讓患者去外購(gòu),同時(shí)為了避免患者買(mǎi)到假藥,又在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立自費(fèi)藥房.

于是就出現(xiàn)了醫(yī)生讓小張去醫(yī)院一樓自費(fèi)藥房購(gòu)藥的情況.

03醫(yī)生有績(jī)效指標(biāo)

而醫(yī)生方面,每個(gè)科室的醫(yī)保額度也是規(guī)定好的,用完就沒(méi)了,如果都給這樣50萬(wàn)的患者全部報(bào)銷(xiāo),那其它幾千幾萬(wàn)的患者就沒(méi)法報(bào)了.

不僅如此,醫(yī)院還給醫(yī)生制定了相關(guān)的KPI--藥占比,要求藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不能超過(guò)30%,如果超出,會(huì)扣醫(yī)生的工資或者獎(jiǎng)金.

如果給患者開(kāi)這種高價(jià)藥,醫(yī)生的藥占比也會(huì)超標(biāo).

而讓患者外購(gòu),既不會(huì)占用醫(yī)保資金,醫(yī)生的藥占比也不會(huì)超標(biāo),也算是一舉兩得.

04 藥品使用有限制

藥品進(jìn)了醫(yī)保,并不代表能報(bào)銷(xiāo),需要滿(mǎn)足醫(yī)保規(guī)定才能進(jìn)行報(bào)銷(xiāo).

比如白蛋白,一般病人低于30g/L就能使用,但是醫(yī)保規(guī)定,必須是肝硬化或者肝癌導(dǎo)致的低蛋白血癥才能報(bào)銷(xiāo),像肺移植不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍.

所以,并不是藥品進(jìn)了醫(yī)保,我們就能報(bào)銷(xiāo)了.

3、通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充

張父病逝后,小張一直處于深深的愧疚中,后悔自己為了節(jié)省費(fèi)用給父親換藥.

這件事歸根結(jié)底是錢(qián)的問(wèn)題.

普通人收入有限,難以應(yīng)對(duì)重疾的風(fēng)險(xiǎn),最簡(jiǎn)單的辦法還是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn),把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司.

(1)重疾險(xiǎn)

重疾險(xiǎn)是給付型的險(xiǎn)種,包含100多種疾病,達(dá)到合同中約定的疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)后,可以一次性賠付一筆錢(qián),用于醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)、彌補(bǔ)由于罹患重疾導(dǎo)致的工作收入損失.

像張父做的肺移植手術(shù),就屬于法定重疾--重大器官移植術(shù).

重疾險(xiǎn)是買(mǎi)多少保額,將來(lái)就賠多少,一般建議重疾險(xiǎn)的保額至少覆蓋年收入的3-5倍.

比如一個(gè)人年收入10萬(wàn),那么他的重疾保額建議選擇30萬(wàn)-50萬(wàn).

對(duì)于一個(gè)30歲的男性來(lái)說(shuō),每年花6000元左右,就能投保50萬(wàn)保額的終身重疾險(xiǎn).

(2)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是報(bào)銷(xiāo)型的險(xiǎn)種,可以報(bào)銷(xiāo)社保報(bào)銷(xiāo)剩下的或者無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用.

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不限社保,像醫(yī)保目錄外的進(jìn)口藥、靶向藥、特效藥,無(wú)法走社保報(bào)銷(xiāo),卻能通過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),最高甚至能報(bào)到兩三百萬(wàn).

至于醫(yī)院外面藥房購(gòu)買(mǎi)的藥(外購(gòu)藥),部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也涵蓋了相關(guān)保障責(zé)任,比如好醫(yī)保、尊享e生、超越保,都能報(bào)銷(xiāo)惡性腫瘤院外藥品費(fèi).

而且百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)杠桿很高,保費(fèi)低保額高,二三十歲的年輕人,一年的保費(fèi)也就兩三百,是家庭人手必備的險(xiǎn)種.

其實(shí)這件事,雙方都沒(méi)有錯(cuò).

只是我國(guó)的醫(yī)療保障水平?jīng)]有大家想象的那么高,抗癌藥納入醫(yī)保是一次進(jìn)步,但不是每個(gè)患者都能覆蓋到.

隨著人口老齡化的推進(jìn),未來(lái)繳納醫(yī)保基金的人將變少,而需要贍養(yǎng)的老人越來(lái)越多,醫(yī)保系統(tǒng)能否承載維持下去還是個(gè)未知數(shù).

有專(zhuān)家預(yù)測(cè),2026年全國(guó)醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)收不抵支.

摘自《人口老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分析》

國(guó)家這幾年大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn),希望通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)部分醫(yī)療、養(yǎng)老的負(fù)擔(dān),也是未雨綢繆,

作為個(gè)體,大家也不能單純地依靠社保,還是要在能力范圍內(nèi)給自己做好健康保障,補(bǔ)充重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn).